Atacul de panica

ATACUL DE PANICA

 

Studiu de caz

 

 

 

Istoricul cazului

 

L.S. are 45 ani, este inginer, tatăl unui copil, locuieşte împreună cu acesta şi soţia şi lucrează în cadrul armatei, ca inginer informatician.

 

A. Acuze principale şi istoricul tulburării

 

                L. a primit tratament psihologic pentru atacuri de panică şi anxietate generalizată în anul 2006 (15 şedinţe). Pănă atunci avusese foarte multe atacuri de panică majore şi se temea de producerea încă a unuia.

 

                „De anul trecut mă simt anxios referitor la serviciul meu. Am colegi care mă sapă, iar starea sănătăţii mele nu-mi permite să fiu întotdeauna pe fază şi mă pune în situaţia de a putea fi concediat”.

 

                În 2005, L. a avansat în cadrul serviciului şi tot atunci a absolvit şi facultatea de electrotehnică, ceea ce i-a adus un grad superior. De atunci a început să se simtă anxios şi să aibă atacuri de panică. „Aveam senzaţia că inima îmi bătea foarte puternic, o auzeam în tot capul, am început să mă îngrijorez aproape în legătură cu orice, mă simţeam slăbit, obosit şi nu dormeam bine. Am bănuit o problemă cardiologică şi am fost să îmi fac investigaţii, dar nu s-a descoperit din fericire nimic”.

 

                A primit un tratament cu Xanax pe care nu l-a suportat –„mă făcea să mă simt de parcă eram drogat”.

 

                După un timp au apărut senzaţii de nod în gât şi în stomac, dureri de stomac, balonări, ceea ce l-a dus către gastroenterologie, unde a făcut inclusiv o endoscopie fără vreun rezultat negativ.

 

                Au început să apară şi atacurile de panică nocturne, cu transpiraţii puternice, sufocări, palpitaţii, senzaţie iminentă că va muri şi nu o dată a apelat la salvare. Din nefericire, nimeni nu i-a pus diagnostcul de atac de panică.

 

                Se simţea adeseori neajutorat şi avea o stimă de sine scăzută, dezvoltând şi o depresie secundară, aşa cum reiese din testarea psihologică.

 

                Simptomele de panică au inclus simptome emoţionale (teama de a nu-şi pierde controlul, neajutorare, disconfort), simptome cognitive (convingerea că va muri, convingerea că are probleme cu inima, că va leşina şi îşi va pierde cunoştinţa), simptome comportamentale (evitarea efortului fizic, căldurii – petrecea mult timp în faţa aparatului de aer condiţionat), simptome fiziologice (palpitaţii, sufocări, tremurături, ameţeli, senzaţie de cap greu, dureri precordiale etc.).

 

                Stresorii majori din viaţa lui L. erau mai ales pe linie de serviciu. Avea un coleg „binevoitor” care îi înregistra şi cea mai mică greşeală, se înscrisese şi  la un master pentru care făcea naveta de câteva ori pe săptămână, pacientul locuind în Giurgiu.

 

                L. s-a simţit copleşit de responsbilităţile de la serviciu, „amabilităţile colegului şi sracinile tot mai numeroase şi mai dure la serviciu şi solicitările masteratului pentru care numai drumul Giurgiu- Bucureşti şi în sens invers reprezintăun stres.

 

                Întâmplarea a făcut că un bun coleg al său şi prieten să se interneze pentru o problemă neurologică în spitalul nostru şi astfel L. a fost pus în legătură cu mine. L. era foarte anxios în conversaţia telefonică, descriind cu lux de amănunte stările pe care le experimentează. S-a stabilit o zi în care să ne vedem la cabinet pentru a începe psihoterapia.

 

                În paralel cu intervenţia terapeutică, l-am reomandat pe L. unui psihiatru care i-a prescris Seroxat.

 

 

 

B. Istoric medical                 

 

                L.  nu avea nici un fel de probleme medicale care să-i influenţeze funcţionarea psihică, problemele psihice curente sau tratamentul.

 

Antecedente personale patologice:

 

–           ruptură de menisc la vârsta de 17 ani.

 

–           apendicectomie la vârsta de 37 ani.

 

Antecedente heredo-colaterale:

 

–           tatăl a suferit de tulburare depresivă.

 

–           mama a suferit un infarct.

 

–           tatăl decedat în urma unui accident vascular cerebral.

 

C. Status mental

 

                Pacientul are un coeficient de inteligenţă peste medie, este foarte bine orientat temporo-spaţial, auto- şi allopsihic, dar prezintă o dispoziţie anxioasă.

 

D. Relaţii famililiale:

 

–          provine familie cu multe probleme de sănătate, cu o mamă cardiacă, care trebuia în permanenţă protejată, cu un tată depresiv, care nu a fost prea prezent la creşterea şi la educarea copiilor, dar care avea mari pretenţii de la aceştia – „să nu ajungeţi ca mine”.

 

–          mai are un frate şi o soră, alături de care a dus povara gospodăriei, menajându-şă părinţii şi împreună cu care şi-au îngrijit tatăl după accidentul vascular suferit şi până în clipa morţii.

 

–          nu ştie să fie asertiv, având mai ales un comportament submisiv, atât acasă, cât şi la serviciu, „pigmentat” de mici tente de agresivitate.

 

–          a fost mai apropiat sufleteşte de mamă decât de tată, deoarece acesta, cu răceala caracteristică bolnavului depresiv, îşi menţinea copiii la distanţă, copii care nu au avut prea multe de învăţat din partea lui. 

 

E. Parcursul şcolar:

 

–          elev silitor, cu note între mediocru şi bune, în ultimii doi ani de şcoală se ambiţionează pentru obţinerea unor rezultste şcolare cât mai bune, dar nu reuşeşte să intre la facultate din prima, motiv pentru care abandonează pentru un timp şi se angajează.

 

–          în 1999, intră la Facultatea de Electrotehnică din cadrul Politehnicii, pe care o absolvă în 2005, an în care începe şi un master în domeniul informaticii.

 

F. Relaţii, prietenii:

 

                Are mulţi prieteni, dar de când cu istoria tulburărilor de panică, s-a îndepărtat de ei, nutrind sentimente de ruşine, de inadecvare şi de teamă de a nu se face de râs în cazul în care ar avea loc un atac de panică.

 

                Dintre colegi are puţini prieteni, dar aceştia sunt foarte buni, îi cunosc problemele şi caută să-l protejeze în cazul în care ceva s-ar întâmpla.

 

G. Diagnostic DSM IV

 

Axa 1 (tulburări…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Conceptualizarea cazului – o abordare din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale

 

A. Factori etiologici

 

                Dintre factorii etiologici, se pare că……………………………………………………………………………………………………………….

B. Evaluarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale.

 

                Primul atac de panică al lui L. a apărut în 2005, odată cu vansarea la serviciu, a venit pe fondul unei emoţii foarte puternice şi datorită dobândirii unei mari responsabilităţi: postul de şef de birou.

 

                Înaintea atacului de panică a avut un gând automat de genul „Nu mă voi ridica la înălţimea expectaţiilor, nu voi face faţă cu succes”. S-a simţit foarte anxios, s-a ridicat de la birou, apoi a simţit o senzaţie de sufocare, palpitaţii şi tremurături de necontrolat. În acel moment, a apărut un alt gând automat, de fapt o catastrofizare: „Voi muri şi ce se va întâmpla cu băiatul meu”. Simptomele s-au intensificat, iar L. a dat telefon la salvare.

 

                În atacurile de panică următoare, apăreau gânduri negative de genul „voi muri şi nu am demonstrat încă ce pot”, „voi muri şi mai am încă un copil de crescut” de îndată ce angoasa se instala.

 

                La orice mică palpitaţie apărea gândul „Sufăr de o boală de inimă” şi automat atacul de panică de declanşa.

 

                Un alt gând care declanşa atacurile de panică era „Nu voi face faţă cerinţelor postului meu ”.

 

C. Aspecte pozitive şi puncte tari ale clientului

 

                L. este o persoană plăcută, spirituală, inteligentă, cu care îţi face plăcere să vorbeşti, sănătoasă din punct de vedere fizic. A trăit cu tulburarea de panică şi anxietatea timp de 2 ani. 

 

                Mecanismele de coping folosite au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic şi condiţiilor meteo extreme şi tendinţa de a fi mereu în gardă în eventualitatea apariţiei unui alt atac de panică.

 

D. Ipoteza de lucru

 

L. a dezvoltat atacurile de panică şi anxietatea generalizată deoarece credinţele sale centrale (factorii predispozanţi) l-au făcut să interpreteze o gamă largă de situaţii (factorii declanşatori) ca fiind ameninţătoare. Astfel, la serviciu, concepţia sa că „dacă nu face totul perfect nu este bine”,  conducea la gânduri negative automate: „sunt un ratat şi nu merit locul ăsta de muncă”. Aceste gânduri iraţionale duceau la apariţia atacurilor de panică.

 

Intervenţia psihoterapeutică

 

Şedinţa 1

 

1.        Se realizează lista de probleme:

 

Ø        atacurile de panică ale D.

 

Ø        anxietatea generalizată.

 

Ø        depresia secundară asociată atacurilor de panică.

 

Ø        lipsa de suport social familial (decesul tatălui).

 

Ø        lipsa de suport din partea familiei

 

Ø        lipsa de suport social la locul de muncă.

 

Ø        stima de sine scăzută şi lipsa de asertivitate, abilităţi sociale deficitare.

 

2.        Pacientul se prezintă cu acuze de tipul: nelinişte permanentă, senzaţii de sufocare, ritm cardiac crescut, senzaţie de nod în gât, ameţeli, tremor generalizat şi gânduri automate de genul „voi muri, voi suferi un atac de cord”.

 

3.        I se explică pacientului modul în care se va desfăşura terapia: 1 şedinţă pe săptămână a 60 minute şedinţa (deoarece pacientul vine special duminica din Giurgiu pentru terapie) şi se stabileşte numărul total de şedinţe la 14 cu o şedinţă de control.

 

4.        I se explică pacientului diagnosticul şi i se prezintă modelul cognitiv al atacului de panică.

 

5.        I se explică pacientului pentru început o serie de tehnici menite să reducă amplitudinea atacului de panică: să respire într-o pungă de hârtie pentru a evita hiperventilaţia, precum şi o altă tehnică: masarea globilor oculari (reflexul oculo-cardiac, prin care frecarea globilor oculari conduce la reducerea ritmului cardiac) , urmate de expiraţii cât mai puternice (pentru a nu se hiperventila, să existe o concentraţie mai scăzută de oxigen în creier), încheind cu frecarea muşchilor gâtului (pentru relaxare, pacientul fiind într-o permanentă stare de încordare în timpul atacului de panică şi în afara lui).

 

6.         I se explică de asemenea pacientului că un adult tânăr poate suporta un puls de până la 240 bătăi/ minut fără a i se întâmpla nimic.

 

7.        Se realizează alianţa terapeutică, încercând să obţinem o relaţie de încredere cu pacientul, arătându-i acestuia că nu este singurul care trece prin aşa ceva şi prezentându-i date statistice cu succese terapeutice în cazuri similare.

 

8.        Se realizează interviul clinic structurat , împreună cu terapeutul şi se identifică problema ţintă prin întrebări de genul: „Ce te supără cel mai tare în prezent?”, „Când au apărut prima dată aceste simptome?” care continuă în şedinţa 2.

 

9.        Se stabilesc scopurile terapeutice: reducerea atacurilor de panică, reducerea gândirii distorsionate negative, cu impact asupra anxietăţii generalizate şi depresiei secundare, stimularea asertivităţii şi dezvoltarea abilităţilor de rezolvare de probleme în vederea îmbunătăţirii relaţiei cu familia, colegii şi a capacităţii de soluţionare a problemelor practice.

 

10.     Planul de tratament presupune deci:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………program de prevenire a recăderilor.

 

11.     Şedinţa se încheie cu tehnici de relaxare după metoda Jacobson şi trainingul autogen al lui Schultz, în care s-a introdus şi o relaxare profundă, cu sugestii adresate direct simptomelor atacurilor de panică.

 

12.     La sfârşitul şedinţei, L. completează două chestionare – Scala de anx Hamilton (H.A.S.) şi Scala de depresie Zung. Chestionarul de anxietate Lehrer – Woolfolck – ASQ

 

Şedinţa 2

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Şedinta 3

 

1.        Se verifică tema pentru acasă.

 

2.        L. susţine că aceasta i-a fost de un real ajutor şi că nici nu ştie cum a ajuns el în această situaţie: „Acum înţeleg ce se întâmplă cu mine. Parcă încep să îmi revin”

 

3.        Se aplică modelul ABC:

 

A: Eveniment declanşator

 

T: „În momentul de faţă ce crezi că a declanşat aceste probleme?”

 

D: „Nu mai am nici un pic de încredere în mine. Toţi aşteaptă prea mult de la mine de când am preluat postul de şef de birou şi există multe expectaţii în ceea ce mă priveşte. Şi masterul ăsta mă împovărează. Cred că şi moartea tatălui meu a contribuit la aceasta”

 

B: Gânduri şi convingeri iraţionale

 

D: „Eu am dat tot ce aveam mai bun, nu trebuiau să se poarte aşa cu mine. Dar ei m-au făcut să nu mă mai simt bun de nimic, un incapabil, un ratat”

 

C: Sentimente şi comportamente nedorite

 

D: „Nu mai ies în oraş, nu îmi pot controla neliniştea, nu mă mai văd cu prietenii. Acum de când am început să fac tratamentul medicamentos am început să am încredere în mine. Consider că sunt puţini oameni în care să pot avea încredere”

 

4.        I se explică pacientului că problema este generată de convingerile iraţionale şi de distanţa dintre ceea ce este şi ce ar trebui să fie.

 

5.        Şedinţa se încheie cu o tehnică de relaxare.

 

6.        Pacientul primeşte ca temă pentru acasă să facă o listă cu situaţiile generatoare de anxietate.

 

Şedinţa 4

 

1.        Se verifică tema pentru acasă, discutându-se pe rând toate situaţiile generatoare de anxietate.

 

2.        Dintre acestea, cea care îi produce în mod constant anxietate pacientei este „Când intră şeful în birou şi întreabă cum merg lucrurile. Eu mă fâstâcesc şi nu ştiu ce să mai spun.”

 

3.        Este clar că trebuie intervenit cu un training de asertivitate în şedinţele următoare.

 

4.        Am explorat împreună cu pacientul startegii de a controla simptomele anxietăţii pentru a preveni escaladarea lor – cum ar fi distragerea gândurilor.

 

5.        Clientul este rugat să evalueze această temere pe o scală de la 0 la 100, iar el spune 95%.

 

6.        Sunt combătute pe rând toate gândurile negative care îî creează clientului sentimentele de îngrijorare şi este învăţat să le înlocuiască cu alte gânduri raţionale.

 

7.        Se practică o relaxare profundă, în care clienta este solicitată să retrăiască scena în care şeful intră în birou şi îl întreabă cum mai merg lucrurile. Pentru început, apar evident sentimente de panică, dar sub controlul terapeutului pacientul se liniştete şi reuşeşte să termine sarcina plasată.

 

8.        Pacientul este întrebată cât îi mai este acum teamă de această situaţie şi spune 60%.

 

9.        Clientul învaţă respiraţia abdominală în patru paşi pe care să o folosească alternativ cu respiraţia normală în momentul apariţiei unui atac de panică.

 

10.     Şedinţa se încheie cu un exerciţiu de relaxare.

 

 

 

 

 

 

 

Şedinţele 5- 6- 7- 8

 

Training de asertivitate

 

 

 

1.        Se defineşte conceptul de „asertivitate”

 

2.        I se cere pacientului să alcătuiască o listă cu situaţii non-asertive şi asertive, pe care le comentează împreună cu terapeutul şi ideinftifică ce i se potriveşte mai bine sieişi. L.  descoperă că are un grad înalt de submisivitate, dar şi momente de agresivitate mai ales în familie, unde se simte mai în siguranţă.

 

3.        I se dă ca temă pacientului să scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai puţin asertivă în ultima perioadă şi L. alege să îi scrie o scrisoare şefului lui.

 

4.        Scrisoarea va fi pusă în scenă la următoarea şedinţă de terapie sub forma jocului de rol, terapeutul jucând rolul şefului. După terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simţit în postura respectivă.

 

5.        De asemenea, într-o şedinţă viitoare, L. trebuie să identifice situaţii în care nu a fost complet asertiv sau deloc asertiv şi să remedieze situaţia devenind cât mai asertiv.

 

6.        Acest demers s-a extins pe două şedinţe.

 

7.        Fiecare şedinţă s-a finalizat cu o scurtă repriză de relaxare.

 

8.        În a patra şedinţă, L. primeşte tema de a fi cât mai asertiv cu şeful lui

 

 

 

 

 

Şedinţa 9

 

1.        Se verifică tema pentru acasă.

 

2.        L. a aşteptat intrarea în birou a şefului lui şi momentul când acesta l-a întrebat cum mai merg lucrurile „Prost, ca de obicei, nu?”. La simţirea apariţiei semnaleor de panică, a folosit tehnicile învăţate în şedinţa 1. I-a explicat cât mai asertiv şefului că treburile nu merg deloc prost şi că poate raporta o situaţie bună a lucrărilor, după care s-au cufundat în analiza planurilor. L. spune că şeful s-a arătat cam mirat la început şi crede despre sine că a fost totuşi puţin agresiv.

 

3.        Spune că ştie acum că palpitaţiile, sufocarea şi senzaţia de nod în gât nu au o cauză fiziologică.

 

4.        Este mirat că „îşi făcea atâtea griji degeaba”

 

5.        Întrebat acum cum se simte în situaţia respectivă, el spune că anxietatea sa se situează pe la 15-20%.

 

6.        Şedinţa se încheie cu un exerciţie de relaxare.

 

7.        Jurnalul atacurilor de panică rămâne ca temă pentru data viitoare.

 

Şedinţele 10 – 11

 

1.        Clientul vine în terapie mai încrezător în sine.

 

2.        Şi-a schimbat vestimentaţia,  a renunţa la hainele de culoare închisă, figura lui nu mai este crispată.

 

3.        Clientul îşi manifestă încrederea în tehnica terapeutică.

 

4.        L. anunţă că peste două zile va avea un examen pentru masterat, dar nu se simte deloc angoasat în legătură cu aceasta.

 

5.        Pacientul este pregătit psihologic pentru situaţia de examen.

 

6.        Se termină şedinţele cu câte o tehnică de relaxare.

 

 

 

 

 

Şedinţele 12 -13-14

 

1.        Senzaţia de nelinişte a scăzut foarte mut odată cu scăderea în număr şi intensitate a atacurilor de panică (acest lucru se poate observa din jurnalul atacurilor de panică).

 

2.        L. a trecut examenul cu nota 8 şi este foarte muţumit. Ştie că poate mai mult, dar cea mai mare realizare a fost că a reuşit să-şi controleze neliniştea,

 

3.        Susţine că au trecut foarte mulţi ani de când nu s-a mai simţit aşa de bine, fără anxietate.

 

4.        În urma reevaluării problemei pe o scală de la 0 la 100, problema se situează la nivelul 12.

 

5.        S-a pus accentul pe atitudinea pozitivă faţă de viitor şi pe implicarea activă în viaţa socială, precum şi pe contraargumentarea gândurilor negative automate şi înlocuirea acestora cu altele mai raţionale.

 

6.        Şedinţele se încheie cu o tehnică de relexare.

 

7.        În ultimele şedinţe, accentul a fost pus pe evaluarea rezultatelor terapiei, atât de client, cât şi de terapeut.

 

8.        T: „Ce s-a schimbat în comportmanetul tău?”

 

L: „M-am schimbat mult, acum pot să râd liniştit fără să mă gândesc că după râs vine plânsul.Pot să ies în oraş când vreau, şi pot să mă simt bine fără să am sentimente de nelinişte. Acum pot avea încredere în mine”.

 

T: „Am încredere în tine că de acum încolo vei reuşi ceea ce ţi-ai propus şi că vei ştii să depăşeşti nemulţumirile şi neliniştile”.

 

9.        Demersul terapeutic se încheie cu asumarea responsabilităţii pentru client pentru menţinerea câştigurilor obţinute de pe urma procesului terapeutic şi cu programarea unei a 15-a şedinţe de evaluare peste o lună.

 

10.     Şedinţele se încheie cu câte o tehnică de relaxare.

 

 

 

*Identitatea clientului este fictiva, tehnicile si citatele corespund realitatii.

 

 

 

                                              Articol de Nicole Nedea